Informations

• Hospitalisation

• En cas de rupture prématurée des membranes confirmée, la conduite à tenir doit prendre en compte le risque infectieux qui augmente avec la durée d'exposition

• En cas de déclenchement immédiat, situation la plus fréquemment proposée, une antibioprophylaxie large systématique ne semble pas justifiée en l’absence d’infection maternelle confirmée, l'intervention pouvant à elle seule éviter le risque infectieux.

• Si l’accouchement n'a pas eu lieu dans les 12 heures, il est recommandé de mettre la femme enceinte sous antibioprophylaxie couvrant le SGB. Dans ce cas, l’antibiothérapie systématique diminue les infections maternelles et néonatales.

• En cas de portage de SGB, il est recommandé de débuter immédiatement une antibioprophylaxie adaptée.

• Un délai d'expectative, sauf exception, ne devrait pas excéder 48 heures, en l'absence de portage maternel de bactéries au risque infectieux.

• En présence de signes cliniques de chorioamniotite, de décollement placentaire, d'état fœtal inquiétant, d'accouchement imminent : accouchement immédiat.
• soit débuter antibioprophylaxie en ciblant le SGB :
• Amoxicilline IV dose de charge de 2 g, puis 1 g toutes les 4 heures jusqu'à la délivrance
• Si allergie à la pénicilline (anaphylaxie, angiœdème, détresse respiratoire, urticaire : surtout si ces symptômes sont survenus dans l’heure après administration selon les données de l’antibiogramme) en première intention :
• Clindamycine IV : 900 mg toutes les 8 heures jusqu'à l'accouchement (si résistance à l’érythromycine : clindamycine possible uniquement si résistance par mécanisme d’efflux (voir avec le laboratoire) (+/- 30 % de résistance de SGB aux macrolides
• Alternative si résistance à la clindamycine : Vancomycine IV (20 mg/kg avec un maximum de 2 g ) au début du travail puis toutes les 12 h (patiente avec clairance de la créatinine normale), jusqu'à la délivrance.

• soit antibiothérapie curative en cas de chorioamniotite :
• Schéma 1 :
• [Amoxicilline ou Ceftriaxone 1 g x 1/j + gentamicine : 5 mg/kg x 1/j] ou [pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j]
• Allergie vraie aux β-lactamines : [azactam + clindamycine ou vancomycine] ou [vancomycine + gentamicine]
• En cas de liquide amniotique fétide ou de césarienne : bolus de métronidazole ou clindamycine
• Schéma 2 : à privilégier. Celsui-ci tient compte de notre épidémiologie, de la littérature et est en accord avec les recommandations du CNGOF en cas de signes francs de chorioamniotite
• Ceftriaxone : 1 g x 1/j + gentamicine : 5 mg/kg/en 1 x/j
• Allergie vraie aux β-lactamines : azactam : 1 g x 3/j + clindamycine
• Si liquide amniotique fétide ou césarienne : au clampage du cordon, un bolus de métronidazole : 500 mg ou clindamycine : 900 mg  (si l’antibiothérapie per-partum ne couvre pas les anaérobies)
• Traditionnellement, la couverture anti-anaérobie est initiée après le clampage du cordon lors de l’accouchement. Cependant, compte tenu de l'évolution récente d’initiation d'une antibioprophylaxie pré incision pour césarienne, il peut être prudent de débuter la couverture anti-anaérobie dés que possible ou 30 à 60 minutes avant l’incision pour éviter une infection ultérieure de la plaie opératoire.
• Durée : continuer l’antibiothérapie pendant le travail et à poursuivre pendant au maximum 24 h après apyrexie maternelle. Le CNGOF recommande de poursuivre l’antibiothérapie jusqu’aux résultats de la culture du placenta. Il n’y a aucun bénéfice à poursuivre une antibiothérapie PO après traitement parentéral.
• En cas de non réponse à 48-72 h du post-partum : exclusion de causes infectieuses et non infectieuses (thrombophlébite pelvienne, abcès pelvien ou de paroi…) et élargissement du spectre aux bactéries non couverte pas l’antibiothérapie initiale (entérocoques, SAMR…) : pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j +/- vancomycine si suspicion d’infection à SAMR. Allergie vraie aux β-lactamines clindamycine : 600 mg X 3 ou 4/j + gentamycine : 5 mg/kg x 1/j. Durée du traitement jusqu’à normalisation de l’examen clinique et apyrexie de 24-48 heures sauf si bactériémie associée : 7 jours.