Antibiothérapie de 1ère intention de la péritonite post-opératoire :

•  En l’absence d’allergie vraie aux β-lactamines :

Pipéracilline/Tazobactam IV  4 g x 4/j pendant 7 à 15 jours (selon la sévérité et la qualité du geste chirurgical) + Amikacine IV 25 mg/kg x 1/j à J1 et 15 mg/kg x 1/j à J2

• En cas d’allergie vraie aux β-lactamines :

Aztréonam IV 2 g x 3/j + Vancomycine IV (dose de charge : 15 mg/kg sur 1 heure et en même temps : 30 à 40 mg/kg/j en continu) + Métronidazole IV 500 mg x 3/j  pendant 7 à 15 jours (selon la sévérité et la qualité du geste chirurgical) + Amikacine IV 25 mg/kg x 1/j à J1 et 15 mg/kg x 1/j à J2. 

de la péritonite post-opératoire :

• Si l'examen direct met en évidence un Cocci Gram +, on associe au traitement de 1ère intention : Vancomycine IV (dose de charge : 15 mg/kg sur 1 heure et en même temps : 30 à 40 mg/kg/j en continu) pendant 7 à 15 jours (selon la sévérité et la qualité du geste chirurgical).
• Si l'examen direct met en évidence Candida, on associe au traitement de 1ère intention : Fluconazole IV 800 mg x 1/j J1 puis 400 mg x 1/j. La durée du traitement antifungique est à évaluer avec le référent antibiotique.
• Si haut risque d'infection à Candida ou si hémodynamique instable :
• chez l'adulte de moins de 80 kg : Caspofungine IV 70 mg x 1/j J1 puis 50 mg/j x 1/j 
• chez l'adulte de plus de 80 kg : Micafungine IV 100 mg/j x 1/j

Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

Si le prélèvement est positif à Candida et sensible au fluconazole et patient stabilisé à J4 : switch de la Caspofungine ou de Micafungine par Fluconazole IV 400 mg x 1/j. La durée du traitement antifungique est à évaluer avec le référent antibiotique.

Antibiothérapie de la péritonite post-opératoire tertiaire :

TTT Antibiotique : [Imipénème/Cilastatine IV 1 g x 3/j (ou Méropénème IV 2 g x 3/j) + Vancomycine IV (dose de charge : 15 mg/kg sur 1 heure et en même temps : 30 à 40 mg/kg/j en continu) pendant 15 jours (durée à adapter en fonction de l'évolution)] +  Amikacine IV 30 mg/kg x 1/j à J1 et 25 mg/kg x 1/j à J2 et J3. 

+ TTT Antifongique :

• chez l'adulte de moins de 80 kg : Caspofungine IV 70 mg x 1/j J1 puis 50 mg/j x 1/j
• chez l'adulte de plus de 80 kg : Micafungine IV 100 mg/j x 1/j.

Le traitement probabiliste antifongique est arrêté à 72 heures si les prélèvements sont négatifs.

Si le prélèvement est positif à Candida et sensible au fluconazole et patient stabilisé à J4 : switch de la Caspofungine ou de Micafungine par Fluconazole IV 400 mg x 1/j. La durée du traitement antifungique est à évaluer avec le référent antibiotique.