Clinique

• Fièvre prolongée
• Vague douleur abdominale lombaire
• Pâleur, fatigue, sueurs
• Perte de poids
• Sensibilité à la percussion de l’angle costovertébral
• En cas d’abcès périrénal, la peau en regard peut-être inflammatoire
• Les signes d’infection urinaire typique comme dysurie et/ou pollakiurie ne sont habituellement pas présents en cas d’abcès rénal ou périrénal

Diagnostic différentiel

• Néphrite lobaire aiguë
• Nécrose papillaire 
• Pyélonéphrite emphysémateuse
• Malakoplakie
• Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
• Cancer rénal

 Principaux germes en cause

• Abcès dans les suites d’une pyélonéphrite : entérobactérie ou infection polymicrobienne

• Origine hématogène : Staphylococcus aureus

 Bilan

• Bilan urinaire :
• ECBU
• +/- ponction (ECBU pas toujours positive si absence de communication avec le système collecteur Cf. résultats uroscanner et/ou échographie)
• Bilan sanguin :
• NFS plaquettes,
• CRP,
• hémocultures,
• créatinine,
• ionogramme
• Échographie et uroscanner avec injection (examen le plus performant)

 Traitement

• Traitement chirurgical à débuter avant l'antibiothérapie (s'il peut être réalisé rapidement chez un patient cliniquement stable)
  
  •  Drainage
    • abcès rénal : uniquement en fonction de la taille de l’abcès
      • < 5 cm de diamètre : pas de drainage, antibiothérapie seule
      • > 5 cm de diamètre : antibiothérapie + drainage percutané  jusque tarissement (+/-7 jours)
    • abcès périrénal : drainage

• Chirurgie urologique : à discuter
  • En cas d’obstruction
  • En cas d’abcès (contexte d’anomalies organiques ou trop étendu)
  • En cas d’abcès périrénal avec drainage percutané insuffisant
  • Une néphrectomie possible si abcès rénal sur un rein atrophique peu ou non fonctionnel

• Antibiothérapie :

Si dans les suites d’une pyélonéphrite :

• Antibiothérapie probabiliste :
• Piperacilline/tazobactam IV 4 g x 4/j Durée : 48-72 h
• ou céfépime IV 1 à 2 g x 3/j Durée : 48-72 h
• ou Imipénème IV 1 g x 3/j Durée : 48-72 h
• ou méropénème IV 1-2 g x 3/j Durée : 48-72 h
• ET si tableau clinique sévère :
  
• gentamicine IV 4-5 mg/kg/j en 1 injection Durée : 48 h
• ou amikacine IV 25 mg/kg à J1 puis 15 mg/kg en 1 injection à J2

• Adaptation secondaire à l’antibiogramme :

• Ciprofloxacine IV 400 mg x 2/j Durée : 2 à 3 semaines (ou lévofloxacine IV  500-750 mg x 1/j Durée : 2 à 3 semaines)
• ou Céfotaxime IV  1 -2 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines (si difficulté de voie d’abord ceftriaxone IVD/IM/SC  1 g x1/j Durée : 2 à 3 semaines)
• Si allergie vraie aux β-lactamines :
• [aztréonam IV 1 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines]

• Relais PO

• Ciprofloxacine PO 500 – 750 mg x 2/j Durée : 2 à 3 semaines
• ou ofloxacine PO 200 mg x 2-3/j Durée : 2 à 3 semaines
• ou lévofloxacine PO 500-750 mg x 1/j Durée : 2 à 3 semaines
• ou cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 2 à 3 semaines

• Si entérocoque :
• amoxicilline PO 1 g x 3/j Durée : 2 à 3 semaines

Si infection à S. aureus par voie hématogène :

Pas de relais PO

• Rechercher l’origine : endocardite …
• SAMS: Oxacilline IV ou cloxacilline IV 2 g x 6/j Durée : 2 à 3 semaines
• SAMR : vancomycine IV
• en perfusion continue : dose de charge de 15 mg/kg/j et débuter en même temps 30 mg/kg/j en continu Durée : 2 à 3 semaines
• ou en discontinue (2-3g/j en 2 à 4 perfusion d'1h) Durée : 2 à 3 semaines

Remarques :

• En cas de drainage poursuivre l’antibiothérapie pendant et après le drainage

• La durée moyenne de traitement est d'au moins 2 à 3 semaines, selon l’étendue de l’infection, la réponse clinique, la normalisation des paramètres inflammatoires et l’évolution radiologique.

Évolution

• Favorable : amélioration clinique après 4 - 5 j d’antibiothérapie avec apyrexie en 1 à 2 semaines, amélioration du syndrome inflammatoire (CRP) plus lentement.
• Arrêt du traitement si persistance de l’apyrexie, des douleurs, normalisation de la CRP depuis 10 j et guérison de l’abcès en imagerie (échographie).
• Suivi biologique tous les 15 j pendant 2 à 3 mois.

• Défavorable : bilan d’imagerie (uroscanner)