Clinique

• fièvre (> 38°C),
• ± douleurs de la fosse lombaire et/ou angle costo-lombaire,
• ± troubles digestifs (nausée, vomissement, diarrhées, météorisme abdominale,
• ± signes fonctionnels urinaires.

Principaux germes suspectés

Escherichia coli (mais en proportion moindre et plus de résistance), fréquence plus élevée d’autres entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia, Providencia..), entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoques, levures.

Bilan

• BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie),
• NFS, plaquettes, urée, créatinine, CRP,
• Hémocultures systématiques,
• Uroscanner dans les 24 h,
• Test de grossesse si grossesse potentielle.

Traitement

Hospitalisation systématique

Antibiothérapie à débuter immédiatement après ECBU.

Antibiothérapie initiale probabiliste, et un drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle.

• Céfotaxime IV 2 g x 3/j (ou ceftriaxone IV/SC 2 g x 1/j si difficulté de voie d’abord) Durée : 48-72 h
• ET Amikacine IV 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3

Si allergie vraie aux β-lactamines :

• [Aztréonam IV 2 g x 3/j  Durée :48-72 h.
• ET Amikacine IV pendant 24 à 72 h 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3]

Si ATCD de BLSE (infection ou colonisation urinaire < 6 mois) ou choc septique ET présence d’au moins 1 FDR de EBLSE

• Imipénème IV 1 g x 3/j (ou méropénème IV 1 g x 3/j) Durée : 48-72 h
• ET Amikacine IV pendant 24 à 72 h 25 mg/kg/j J1 puis 15 mg/kg/j J2 ± J3

Remarque : possibilité de prolongation de l'amikacine de 24h en fonction de l'évolution.

Dès réception de l'antibiogramme

Si BGN non EBLSE

• Cotrimoxazole PO 1 cp Forte x 2/j (Patient obèse 1 cp x 3/j) Durée : 14 jours
• ou si pas d’IR Ofloxacine  PO 200 mg x 2/j (patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 14 jours
• ou si Cl 60-30 ml/min Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 14 jours
• ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours

Si EBLSE :

• Fluoroquinolones S :
• Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 14 jours
• ou Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 14 jours.
• ou  Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 14 jours

• Fluoroquinolones R et cotrimoxazole S :
• Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 14 jours

• Fluoroquinolones R et cotrimoxazole R :

• CMI pipéracilline/tazobactam ≤ 8 mg/L
• Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j Durée :14 jours

• CMI pipéracilline/tazobactam > 8 mg/L et ertapénème S
• Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée : 14 jours

• Si ertapénème R
• Imipénème IV 1g x 3/j Durée : 14 jours
• ou appeler référent antibiotique

Relais PO si évolution favorable (selon antibiogramme).

Si entérocoque

• Amoxicilline IV 1-2 g x 3/j durée :48-72 h

[Si allergie vraie aux β-lactamines :

• Vancomycine IV 30 mg/kg/j en perfusion de 2 h en 2 à 4 prises/j durée :48-72 heures]

Relais PO

• Amoxicilline PO 1 g x 3/j durée :14 jours
• ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j durée :14 jours si sensible
• ou appeler référent antibiotique

Remarque : en cas d'abcès rénal, la durée de traitement est prolongée jusqu'à 21 jours.

Evolution

• Réévaluation clinique indispensable à 72 heures
• Favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j) 
• Pas de BU ou ECBU de contrôle post-traitement sauf en cas de PNA sur lithiase (afin d’exclure une évolution vers une PNA chronique).

• Défavorable (persistance des signes cliniques > 2-3 j après une antibiothérapie efficace ou récidive précoce dans les 15 j après l’arrêt du traitement)
• ECBU
• Uroscanner (sauf contre-indications).