Définition

Prise en charge hospitalière, uniquement si au moins un des signes suivants est présent :

• de PNA hyperalgique
• de doute diagnostique
• impossibilité d'obtenir l'ECBU
• de vomissements rendant impossible un traitement per os
• présence de conditions socio-économiques défavorables
• doute concernant l’observance du traitement
• traitement par antibiotique à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie…

Remarque :

Une hémoculture positive n’est pas un facteur de gravité lors d'une PNA simple, mais l'est lors d'une PNA à risque de complication, et nécessitera un traitement d'une durée totale de 14 jours.

Clinique:

• Fièvre (> 38°C),
• ± Douleurs de la fosse lombaire et/ou angle costo-lombaire
• ± Troubles digestifs (nausée, vomissement, diarrhées, météorisme abdominal)
• ± Signes fonctionnels urinaires.

Principaux germes suspectés :

Sans FDR de complication :

Escherichia coli (> 80 %), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae.

Avec FDR de complication :

Escherichia coli (< 80% et plus de résistance), autres entérobactéries plus fréquentes (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), entérocoques, Pseudomonas aeruginosa.

Bilan :

Sans FDR de complication :

• BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie).
• Pas d’échographie rénale sauf si PNA récidivante ou hyperalgique (échographie dans les 24 heures)
• Test de grossesse si grossesse potentielle.

Avec FDR de complication :

• BU et si positive ECBU (avant antibiothérapie),
• NFS, plaquettes, urée, créatinine, CRP,
• Hémocultures,
• Uroscanner dans les 24 heures ou à défaut échographie rénale,
• Test de grossesse si grossesse potentielle.

Traitement :

Dès réalisation de l'ECBU

Si sans FDR de complication

Antibiothérapie à débuter immédiatement après ECBU

Céfotaxime IV 1 à 2 g x 3/j (ou ceftriaxone IV/SC 1 à 2 g x 1/j si difficulté de voie d’abord) Durée : 48-72 h

[Si allergie vraie aux β-lactamines : Aztréonam IV 2 g x 3/j Durée : 48-72 h]

Si FDR de complication et/ou risque de bactéries nosocomiales

Pipéracilline-Tazobactam IV 4g x 4/ j Durée : 48-72h

Dès réception de l'antibiogramme

Si BGN non EBLSE :

• Cotrimoxazole PO 1 cp Forte x 2/j (Patient obèse 1 cp x 3/j) Durée : 7-8 jours
• ou si pas d’IR Ofloxacine  PO 200 mg x 2/j (patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 4-5 jours
• ou si Cl 60-30 ml/min Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 4-5 jours
• ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 4-5 jours

Si EBLSE :

• Fluoroquinolones S :
• Ofloxacine PO 200 mg x 2/j (Patient obèse 200 mg x 3/j) Durée : 4-5 jours
• ou Ciprofloxacine PO 500 -750 mg x 2/j Durée : 4-5 jours.
• ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j Durée : 4-5 jours

• Fluoroquinolones R et cotrimoxazole S :
• Cotrimoxazole PO 1 cp forte x 2/j Durée : 7-8 jours

• Fluoroquinolones R et cotrimoxazole R :

• CMI pipéracilline/tazobactam ≤ 8 mg/L
• Pipéracilline/tazobactam IV 4 g x 4/j Durée :7-8 jours

• CMI pipéracilline/tazobactam > 8 mg/L et ertapénème S
• Ertapénème IV 1 g x 1/j Durée : 7-8 jours
• ou appeler référent antibiotique

Relais PO si évolution favorable (selon antibiogramme).

Si entérocoque :

• Amoxicilline IV 1-2 g x 3/j durée : 48-72 h

[Si allergie vraie aux β-lactamines :

• Vancomycine IV 30 mg/kg/j en perfusion de 2 h en 2 à 4 prises/j durée : 48-72 heures]

Relais PO

• Amoxicilline PO 1 g x 3/j durée : 4-6 jours
• ou Lévofloxacine PO 500 mg x 1/j durée : 1-3 jours si sensible
• ou appeler référent antibiotique

Remarque :

Durée totale du traitement = 10 jours

Sauf si PNA sans FDR de complication traitée par fluoroquinolones --> durée 7 jours.

en cas d'abcès rénal, la durée de traitement est prolongée jusqu'à 21 jours.

Evolution :

• Réévaluation clinique indispensable à 72 heures
• Favorable (disparition des signes cliniques en 2-3 j) 
• Pas de BU ou ECBU de contrôle post-traitement sauf en cas de PNA sur lithiase (afin d’exclure une évolution vers une PNA chronique).

• Défavorable (persistance des signes cliniques > 2-3 j après une antibiothérapie efficace ou récidive précoce dans les 15 j après l’arrêt du traitement)
• ECBU
• Uroscanner (sauf contre-indications).