Antibiothérapie curative à large spectre, instaurée rapidement, est indispensable pour la mère et le fœtus au cours d’une chorioamniotite, après bilan bactériologique (ECBU, PV, malgré son faible rendement, 2 hémocultures) et bilan fœtal. Celle-ci doit être suffisamment large pour couvrir les bactéries aérobies pathogènes en cause avec bonne diffusion intra-amniotique. Il n’y a pas de consensus sur le traitement optimal.
Schémas thérapeutiques :
Schéma 1 :
[Amoxicilline ou Ceftriaxone 1 g x 1/j + gentamicine : 5 mg/kg x 1/j] ou [pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j]
Allergie vraie aux β-lactamines : [azactam + clindamycine ou vancomycine] ou [vancomycine + gentamicine]
En cas de liquide amniotique fétide ou de césarienne : bolus de métronidazole 500 mg ou clindamycine 900 mg
Schéma 2 : à privilégier. Celui-ci tient compte de notre épidémiologie, de la littérature et est en accord avec les recommandations du CNGOF en cas de signes francs de chorioamniotite
Ceftriaxone : 1 g x 1/j + gentamicine : 5 mg/kg/en 1 x/j
Allergie vraie aux β-lactamines : azactam : 1 g x 3/j + clindamycine
Si liquide amniotique fétide ou césarienne : au clampage du cordon, un bolus de métronidazole : 500 mg ou clindamycine : 900 mg (si l’antibiothérapie per-partum ne couvre pas les anaérobies)
Traditionnellement, la couverture anti-anaérobie est initiée après le clampage du cordon lors de l’accouchement. Cependant, compte tenu de l'évolution récente d’initiation d'une antibioprophylaxie pré incision pour césarienne, il peut être prudent de débuter la couverture anti-anaérobie dés que possible ou 30 à 60 minutes avant l’incision pour éviter une infection ultérieure de la plaie opératoire.
Durée : continuer l’antibiothérapie pendant le travail et à poursuivre pendant au maximum 24 h après apyrexie maternelle. Le CNGOF recommande de poursuivre l’antibiothérapie jusqu’aux résultats de la culture du placenta. Il n’y a aucun bénéfice à poursuivre une antibiothérapie PO après traitement parentéral.
En cas de non réponse à 48-72 h du post-partum : exclusion de causes infectieuses et non infectieuses (thrombophlébite pelvienne, abcès pelvien ou de paroi…) et élargissement du spectre aux bactéries non couverte pas l’antibiothérapie initiale (entérocoques, SAMR…) : pipéracilline/tazobactam : 4 g x 3 ou 4/j +/- vancomycine si suspicion d’infection à SAMR. Allergie vraie aux β-lactamines clindamycine : 600 mg X 3 ou 4/j + gentamycine : 5 mg/kg x 1/j. Durée du traitement jusqu’à normalisation de l’examen clinique et apyrexie de 24-48 heures sauf si bactériémie associée : 7 jours.
